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急主动脉综合征(AAS)北京大学人民医院余剑波

时间:2019-09-10

  急性主动脉综合征(AAS)北京大学人民医院余剑波_医学_高等教育_教育专区。急性主动脉综合征(AAS) 北京大学人民医院 余剑波 2019/8/26 概念 ? 急性主动脉综合征(AAS)是一组威胁病人生命的主脉疾患 ? 典型主动脉夹层(AD) ? 不完全夹层 ? 壁内血肿 急性主动脉综合征(AAS) 北京大学人民医院 余剑波 2019/8/26 概念 ? 急性主动脉综合征(AAS)是一组威胁病人生命的主脉疾患 ? 典型主动脉夹层(AD) ? 不完全夹层 ? 壁内血肿(IMH) ? 穿透性溃疡(PAU) ? 临床症状相似,发病机理不同,但可合并存在或互相转化 2019/8/26 概念 ? 在以上4种类型中,以典型主动脉夹层最为重 要,是主动脉疾病中最常见致死性原因 ? 男性多于女性,男女之比约2∶1,主要累及50 ~70岁的人群 ? 2周称为急性主动脉夹层,超过2周者为慢性主 动脉夹层 2019/8/26 主动脉壁的结构 2019/8/26 主动脉夹层 ? 为主动脉中层的退行性变或囊性坏死引起内膜撕裂, 血液由撕裂口渗入血管壁内,在内膜与中层和外膜之 间形成假腔,并顺向或逆向扩展 ? 典型主动脉夹层(AD):主动脉内膜撕裂,形成破口 ,血液渗入到主动脉中层 ? 不完全夹层:主动脉内膜撕裂,但无明显的血流渗入 到管壁 2019/8/26 主动脉夹层 2019/8/26 2019/8/26 壁内血肿(IMH) ? 占AAS的10-30%,无内膜破口,可能为血管壁的 滋养血管原位撕裂,形成中层血肿 ? 血肿位于血管壁的中层,无内膜撕裂片的形成 ? IMH的常见原因为中层滋养血管的的破裂或动脉粥 样硬化斑块内出血 2019/8/26 壁内血肿(IMH) ? 滋养血管破裂,形成壁 内血肿(上) ? 穿透到血管弹力层的粥 样硬化斑块溃疡形成壁 内血肿(中) ? 真性夹层破裂后闭合, 形成假腔 2019/8/26 Postgrad Med J 201086;52-61 穿透性溃疡(PAU) ? PAU是指动脉粥样硬化溃疡穿透内弹力膜进入 中膜,并在中膜形成壁内血肿(1986年) ? 多见于老年女性,多有高血压和动脉粥样硬化 病史,常位于降主动脉的中远段或腹主动脉 2019/8/26 2019/8/26 穿透性溃疡 2019/8/26 2019/8/26 临床分类 2019/8/26 主动脉解剖分类(CT) 2019/8/26 临床分类 2019/8/26 17 ? 近端主动脉综合征: ? 病变(包括血肿)范围累及升主动脉,而不管是否 累及主动脉弓和降主动脉(= Stanford A, Debakey I和II型) ? 远端主动脉综合征: ? 病变(包括血肿)仅累及左锁骨下动脉远端降主动 脉(= Stanford B型,Debakey III型)。 ? 目前临床上常用的分类方法是Stanford分类,A型约占 62%,B型约占38%(见图1-10)。 2019/8/26 临床特征 2019/8/26 危险因素 ? 高血压 ? 男性 ? 结缔组织疾病(马方综合征、Ehlers- Danlos综合征) ? 先天性主动脉畸形 ? 主动脉炎 ? 妊娠 ? 创伤 2019/8/26 典型表现 ? 突发性胸痛,向背部放射疼痛 ? 开始时最剧烈,呈撕裂样,有濒死感 ? 迷走张力增加时也可表现为出汗、面色 苍白、心动过缓和低血压 2019/8/26 急诊的非典型表现 ? 低血容量休克 ? 急性下肢缺血或肠系膜梗死 ? 腰痛 ? 血尿和急性肾功衰 ? 急性充血性心力衰竭 ? 偏瘫、意识障碍或昏迷,难以解释病因的截瘫 ? 纵膈压迫引起的症状(如霍纳综合征、构音困难、呼 吸困难,上腔静脉压迫和肺动脉压迫) ? 心脏压塞和肺栓塞征象等 2019/8/26 体格检查 ? 可出现主动脉伴关闭不全的舒张期杂音 ? 肺部湿罗音 ? 左右或上下肢血压 ? 脉搏不一致 ? 神经系统定位体征 2019/8/26 急性主动脉综合征的临床表现 症状特点 近端主动脉综合征 远端主动脉综合征 “主动脉”疼痛(严重的撕裂痛,起始时 94%(胸部和背部) 98%(背部、胸部 最重;而ACS疼痛为逐渐加重) 和腹部) 晕厥(通常为心脏压塞所致) 13% 4% 充血性心力衰竭(为主动脉关闭不全所致) 9% 3% 脑血管意外(CVA) 6% 2% 高血压 35% 70% 低血压/休克(心脏压塞、主动脉关闭不 25% 4% 全、心肌梗死和血管破裂等) 脉搏消失 主动脉关闭不全杂音 19% 44% 9% 12% 2019/8/26 24 评估流程(三步法) ? 临床怀疑:高血压或马方综合征的患者出现主动脉疼 痛,脉亏,主动脉关闭不全的杂音 ? 初步评估:心电图无心肌缺血的证据,胸片提示主动 脉扩张,心脏标志物阴性,D-dimer升高,高度考虑 AAS ? 影像确诊:CT,MRI和TEE(注意ACS与AAS共存) 2019/8/26 25 2019/8/26 26 鉴别诊断 ? 急性冠脉综合征 ? 心包炎 ? 心包出血或填塞 ? 肺炎 ? 肺栓塞 ? 气胸 ? 胸壁疼痛 2019/8/26 ? 胆道疾病 ? 胃肠道疾病 – 胃炎 – 消化不良 – 食管炎 – 食管痉挛或穿孔 检验分析 ? 全血细胞计数、尿液分析、电解质和 BUN/Cr、凝血分析、血型和交叉配血(68U的压积红细胞) ? 对症状出现在24h内的病人,D-dimer < 500 ng/ml有助于除外主动脉夹层 2019/8/26 28 影像检查1 ? 心电图: ? 主要用于除外心肌梗死,但有15%的夹层可出现心肌缺血的 表现,累及右冠状动脉的夹层还可表现为下壁心肌梗死 ? 胸部X线: ? 纵隔增宽,升主动脉突出,主动脉弓扩张或消失,和/或胸腔 积液,缺少这些征象不能除外夹层 2019/8/26 29 影像检查2 ? 增强CT(如果病人病情稳定) ? 急诊快速实用,敏感性高(近端夹层的敏感性为85%,远端 为90-95%)。 ? 食管超声(如果急诊可能) ? 近端夹层敏感性为95%,远端为80%,同时还可以检查心包 、冠状动脉和主动脉瓣关闭不全。 ? 经胸超声:检查心包积液 2019/8/26 30 影像检查3 ? MRI:敏感性和特异性均>98%,但浪 费时间,并且急诊不容易施行。 ? 主动脉造影:敏感性为90%,但浪费时 间,可以发现分支血管的病变。 2019/8/26 31 急诊治疗 ? 一旦诊断,邓州市夏季篮球联赛季后赛本周末(五六日)将,即刻血管外科会诊,共同治 疗。 ? 支持治疗: ? 复苏,静脉输液,吸氧,监护。 ? 镇静止痛:高血压可以是主动脉夹层的病因 ,但也可能为患者疼痛紧张所致。 2019/8/26 32 降压治疗 ? 降压药物主要为联合使用短效β阻滞剂(艾司洛尔)和血管扩张 剂(硝普钠),也可以使用拉贝洛尔或其他药物。 ? 硝苯地平并不推荐用于主动脉夹层的病人,静脉只适合 用于诊断不清的胸痛合并高血压病人,但对主动脉夹层的治疗效 果不如硝普钠。 ? 主动脉夹层单独使用硝普钠(不合用β阻滞剂)降压治疗时,可 产生反射性心动过速和增加血管撕裂的剪切力。 2019/8/26 33 降压药物——β阻滞剂 ? 减轻剪切力 ? 艾司洛尔 500 μg/kg 静脉注射(1-2 min ),随后以50 μg/kg/min的初始速度输 注,之后逐步增加剂量。 2019/8/26 34 降压药物——硝普钠 ? 将收缩压降至100-120 mmHg ? 以0.5 μg/kg/min开始输注,观察器灌注 情况和病人的神志情况,避免用量过大 2019/8/26 35 降压药物——拉贝洛尔 ? 初始剂量为20mg,静脉推注,5-10 min 一次,可逐渐增加推注的剂量到80 mg, 直至达到目标心率或总量达到300mg; 然后以1-2 mg/min静脉维持。 2019/8/26 36 ? 治疗决策 ? Stanford A 型(Debakey Ⅰ&Ⅱ型)需要直接外科手术 ? Stanford B 型(Debakey Ⅲ型)可以药物治疗或外科手术 ? 死亡率 ? 急性近端夹层 1-2% × 48h;急性远端夹层30 d的 死亡率10%。 2019/8/26 37

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